bob体彩官网(中国)科技股份公司[2021]42号 国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见
栏目:行业资讯 发布时间:2023-01-25
 [2021]42号 国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见  摘要:加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。  做好重特大疾病医疗保障,是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。为

  [2021]42号 国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见

  摘要:加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。

  做好重特大疾病医疗保障,是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感,经国务院同意,现就健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出以下意见。

  以习新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

  (一)及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口,按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况,由省(自治区、直辖市)民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助。

  (二)确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保,按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。全额资助特困人员,定额资助低保对象、返贫致贫人口。定额资助标准由省级人民政府根据实际确定。适应人口流动和参保需求变化,灵活调整救助对象参保缴费方式,确保其及时参保、应保尽保。

  (三)促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能,严格执行基本医保支付范围和标准,实施公平适度保障;增强大病保险减负功能,探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策,发挥补充保障作用;夯实医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施,推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

  (四)明确救助费用保障范围。坚持保基本,妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外,各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

  (五)合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)。对低保对象、特困人员原则上取消起付标准,暂不具备条件的地区,其起付标准不得高于所在统筹地区上年居民人均可支配收入的5%,并逐步探索取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定,因病致贫重病患者按25%左右确定。对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助,其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。具体救助比例的确定要适宜适度,防止泛福利化倾向。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力,合理设定医疗救助年度救助限额。农村易返贫致贫人口救助水平,按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

  (六)统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额,统筹资金使用,着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助,具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定,避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

  (七)强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制,结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口,做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对,协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理,符合条件的及时纳入救助范围。

  (八)依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道,增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的,直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

  (九)发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目,发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。

  (十)鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

  (十一)加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单,出台医疗救助经办管理服务规程,做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合,依托全国统一的医疗保障信息平台,依法依规加强数据归口管理。统一协议管理,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,做好费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理,提高结算服务便利性。

  (十二)优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程,低保对象、特困人员直接纳入“一站式”结算,探索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同,全面对接社会救助经办服务,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部,依托基层医疗卫生机构,做好政策宣传和救助申请委托代办等,及时主动帮助困难群众。

  (十三)提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导,推行基层首诊,规范转诊,促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容,提高服务质量,按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则,引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,按规定转诊的救助对象,执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

  (十四)加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标,纳入医疗救助工作绩效评价。各省(自治区、直辖市)要落实主体责任,细化政策措施,强化监督检查,确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要结合落实医疗保障待遇清单制度,制定出台细化措施,切实规范医疗救助保障范围,坚持基本保障标准,确保制度可持续发展。加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。各地区政策实施情况及时报送国家医保局。

  (十五)加强部门协同。建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

  (十六)加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助资金使用效率。

  (十七)加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设,统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

  近日,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(以下简称《意见》),现就有关政策解读如下。

  党的十八大以来,国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设,在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度,统筹城乡医疗救助制度,健全门诊共济保障机制,实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等,持续降低群众就医费用负担,参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放,医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现,还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题,一些大病重病患者也时有反映负担较重。

  党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年以来,先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署,要求系统集成、完善政策、健全机制,发挥改革协同效应,切实减轻重大疾病患者医疗费用负担,奋力解除人民群众疾病医疗后顾之忧,持续增强群众幸福感、获得感、安全感。

  健全重特大疾病医疗保险和救助制度,是在发展中加强和改善民生的重要举措。《意见》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担,在规范统一制度建设、优化救助托底保障方案、系统强化综合保障等方面做出统筹安排,有利于补齐保障短板,有针对性解决保障不足和过度保障问题。《意见》积极回应巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验,立足实际将脱贫攻坚实践经验转化为制度成果,做好阶段性政策优化调整,也着眼长远推动建立防止因病返贫致贫长效机制,有助于守好不发生规模性返贫的底线。《意见》顺应医保制度高质量发展的新要求,统筹城乡医疗保障制度发展,整体提升农村居民健康保障水平,精准帮扶中低收入人群,发挥医保制度互助共济和托底保障功能,有助于扎实促进共同富裕。

  《意见》强调以人民为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行,推动民生保障更可持续。《意见》明确的主要任务是,规范医疗保障托底性制度安排,夯实医疗救助托底功能,健全防止因病返贫致贫长效机制,进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

  《意见》紧扣医疗保障托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立长效机制”“如何优化管理服务”等问题,明确了夯实托底保障的五项具体措施:

  一是科学确定救助对象范围。统筹城乡困难群众,拓展救助对象范围,细分救助对象类别,实施分类救助,确保精准施策。二是强化三重制度综合保障。把好困难群众参保关,落实居民医保参保普惠性财政补助,优化分类资助参保政策,调动困难群众参保积极性,确保应保尽保。厘清三重制度功能定位,明晰保障边界责任,按照“先保险后救助”的原则做好制度功能衔接。三是夯实医疗救助托底保障。坚持救助基本,保障基本需求,规范救助费用范围、合理确定基本救助水平、统筹强化托底保障措施,重点向慢特病和大病患者倾斜。四是健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。做好高额医疗费用支出预警监测,及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围。畅通救助申请渠道,加强医疗救助对象动态管理和部门工作协同,确保帮扶政策应享尽享。五是支持社会力量参与救助保障。发展壮大慈善救助,发挥好补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展,更好满足基本医疗保障之外的保障需求。

  脱贫攻坚期,国家明确对建档立卡贫困人口实施医疗救助,为确保贫困人口“基本医疗有保障”提供有力支持。从地方实践和政策落实情况看,一些贫困边缘人群尚未纳入救助覆盖。全面打赢脱贫攻坚战后,随着脱贫人口身份转化,易返贫致贫人口和稳定脱贫人口也呈现不同保障需求,对精准施策提出更高要求。

  为进一步提高救助精准性,《意见》继续以低保对象、特困人员为重点救助人群,同时规范救助对象管理:一是优化救助对象分类。以收入困难和医疗费用负担为导向,细分救助对象类别,明确覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口等低收入人群。二是对因病致贫重病患者实施救助。及时回应社会关切,考虑支出困难因素,将因高额费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入救助范围,并要求省级明确认定条件。三是对地方规定的其他特殊困难人员,允许因地制宜,按照其对应的救助对象身份类别,给予相应救助。

  2018年以来,医保部门在脱贫攻坚实践中全面构建了参保缴费有资助、基本保障有标准、大病保障有倾斜、医疗救助有托底的综合保障机制,精准帮扶近1000万户因病致贫家庭脱贫,为打赢脱贫攻坚战贡献了积极力量。

  实践证明,基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负,既践行了精准方略的要求,也发挥了制度协同优势,初步探索形成了医疗保障减贫的中国方案。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的新起点上,要总结运用好医保脱贫攻坚的实践经验,遵循医疗保障制度发展规律,完善医保综合保障政策,健全制度衔接机制,做好三重制度结算衔接,促进制度协同,强化综合保障效应。

  《意见》规范了三项制度功能定位,理顺了制度衔接次序,细化了相关工作要求:一是全面落实居民医保参保财政补助政策。引导群众主动参保,强化人人参与、人人尽责的保险意识。二是规范资助困难群众参保政策。根据收入状况平衡参保缴费责任,对特困人员给予全额资助,对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助,梯次减轻缴费压力,确保应保尽保。三是促进三重制度互补衔接。厘清三重制度功能定位,发挥基本医保主体保障功能,增强大病保险减负功能,强化医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,对经基本医保、大病保险支付后医疗费用负担仍然较重的实施救助。

  为增强救助制度可持续性,提高救助精准性,更好保障困难群众基本医疗需求,《意见》着眼于统一规范医疗救助待遇标准,促进完善公平适度的待遇保障机制,就解决救助政策不平衡、待遇水平区域不均衡问题,明确了相关措施:

  一是明确救助费用保障范围。坚持保基本,妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。明确救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的费用,并将基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用纳入救助范围。

  对于基本医疗保障政策范围外的费用,在完善多层次医疗保障制度体系中已有统筹考虑:一是稳定巩固保障水平。随着经济社会发展和医疗保障基金支撑能力提升,稳定住院待遇水平,补齐门诊保障短板。目前,居民医保和职工医保政策范围内基金支付比例分别达到70%、80%,部分困难群众经三重制度综合保障后住院费用实际报销比例也达到80%左右。二是综合降低就医成本。常态化、制度化开展药品和耗材集中招标采购,加强基金使用监督管理,规范医疗诊疗服务,减少不合理费用。三是引导社会力量参与。发展壮大慈善救助,鼓励医疗互助和商业健康保险发展,做好与基本医保保障范围衔接,更好满足多元化保障需求。

  二是合理确定基本救助水平。按救助对象类别,分类设定救助标准和救助比例,合理确定年度救助限额。参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例,分类确定年度起付标准,其中明确原则上取消低保对象、特困人员救助起付标准。结合巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接的工作要求,做好农村易返贫致贫人口医疗救助工作。

  三是统筹完善托底保障措施。统筹加大门诊慢特病和住院救助力度,共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人负担仍然较重的符合条件的救助对象,实施倾斜救助。通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

  建立长效机制,是巩固拓展医保脱贫攻坚成果,常态化实施医保帮扶,制度化防范因病返贫致贫风险的重要抓手。按照党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的有关决策部署,今年1月国家医保局联合相关部门印发文件,指导地方依托农村低收入人口监测平台,开展因病返贫致贫风险监测,探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。从部分地方实践来看,分类细化监测标准,预警推送高额费用负担患者信息,有助于提高防止返贫监测的时效性,确保风险早发现、早预警、早干预。

  《意见》在总结地方经验基础上,明确了健全防范和化解因病致贫返贫长效机制的工作抓手:一是强化高额医疗费用支出预警监测。在加强医疗救助对象信息动态管理的同时,分类健全因病致贫和因病返贫预警机制。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度费用负担较重的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口。加强部门间信息共享,协同做好风险研判和处置。二是全面建立依申请救助机制。畅通低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助申请渠道,及时将符合条件的重点监测人员纳入救助范围,增强救助时效性。三是精准实施综合帮扶。联动实施医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,合理确定综合救助水平,有效防范因病致贫返贫风险。

  《意见》以加强医疗救助服务领域改革创新为抓手,着力增强群众获得感。主要措施有:一是规范救助经办服务事项,完善经办规程,推进医疗救助和医疗保险一体化经办,在信息管理、协议管理、基金监管、窗口服务等方面提质增效。二是优化救助申请审核程序。简化待遇给付流程,完善直接结算方式。做好与社会救助经办协同对接,提高主动服务意识。三是提高综合管理服务水平。加强对救助对象就医行为和定点医疗机构服务管理,引导规范转诊,促进合理就医。免除低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构的住院押金,实行“先诊疗后付费”。做好救助对象异地就医转诊备案和就医费用结算。

  此外,《意见》还从加强组织领导、部门协同、基金预算管理、基层能力建设等方面对各地各有关部门提出工作要求,细化任务项和责任分工。

  日前,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(以下简称《意见》)。国家医疗保障局相关负责同志就有关问题回答了记者的提问。

  答:党的十八大以来,国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设,在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的总体部署,医保局会同相关部门完善城乡统一的居民医保和大病保险制度,推进城乡医疗救助统筹发展,健全门诊共济保障机制,实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等,持续释放改革红利。

  随着改革纵深推进,医保制度托底保障功能不足、救助不及时不充分等问题显现,一些大病重病患者时有反映负担较重。解决这些问题,既要完善政策,也要系统集成,发挥改革协同效应。

  首先要适应医保制度高质量发展的新要求。医疗保障制度作为收入分配的重要环节,随着促进共同富裕迈出实质性进展,更要在精准调节不同收入人群费用负担上统筹完善制度安排。要重点平衡好效率和公平、共济与托底的关系,筑牢中低收入家庭托底保障防线。

  其次要积极应对巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验。全面打赢脱贫攻坚战后,因病返贫致贫问题还将长期存在。解决这一问题还需要长期性的制度安排,要将脱贫攻坚实践经验转化为制度性成果,协同完善分层分类的低收入人口常态化帮扶机制,促进城乡医保服务均等化发展,有效防范因病致贫返贫风险。

  再次要坚持问题导向,补齐保障短板。要有针对性解决保障不足和过度保障并存问题,在功能设计上厘清各项保障制度责任边界,合理设定待遇标准,统筹发挥保障合力,同时防止福利主义;要解决好救助标准不统一、保障不均衡问题,优化救助托底保障方案;要向管理服务要满意,在提高救助及时性、精准性上下功夫;要着眼长远,调动社会力量参与积极性,推动建立健全防止因病返贫致贫的长效机制。

  二、请问《意见》在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上,有哪些总体考虑?

  答:《意见》以人民为中心,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行,紧扣托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立长效机制”等问题,加快推动形成政府主导、社会参与的多层次医疗保障体系。主要措施可以概括为“1+5+4”:

  “1”是聚焦一个目标,即聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担,夯实医疗保障制度托底保障功能,筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”,扎实促进共同富裕。

  “5”是明确五项重点举措,在精准施救、梯次减负、筑牢托底、长效帮扶上明确帮扶举措:一是科学确定救助对象范围,协同健全救助对象精准识别机制,确保及时救助;二是强化三重制度综合保障,按照“先保险后救助”的原则,形成梯次减负机制,确保应保尽保;三是统筹完善救助托底保障方案,尽力而为、量力而行,确保应救尽救,同时防止福利主义;四是建立健全防止因病致贫返贫长效机制,协同做好风险排查,确保风险早预警,早帮扶,坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线;五是注重发挥慈善救助、商业健康保险等补充保障作用,探索建立支持社会力量参与救助保障机制,更好发挥保障合力。

  “4”是强化四个配套措施,从服务、组织、资金、能力等要素保障方面提出具体要求,包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。

  三、近年来,国务院部署实施城乡居民大病保险,全面开展重特大疾病医疗救助,总体上提高了大病患者待遇水平。请问新发展阶段下,如何确保《意见》提出的任务目标稳定实现,进一步增强托底功能?

  答:《意见》为确保发挥多层次医疗保障制度合力,强化托底保障效能,更加强调长远性、基础性、系统性的政策安排和机制建设。长远性上,在稳定巩固困难群众“基本医疗有保障”阶段性成果的同时,瞄准建立防止因病返贫致贫长效机制,在规范化、标准化上明确了制度体系建设目标。基础性上,立足基本保障,规范救助保障费用范围,明确基本救助标准,在确保制度可持续、基金可支撑的基础上,进一步优化托底保障方案,明确救助保障预期。系统性上,形成基本医疗保障和社会力量多方参与的治理机制,建立政策顶层设计和工作落实的协同机制,完善社会保障和社会救助、慈善帮扶等相关领域的衔接机制,增强改革协同效果。

  《意见》在具体措施落实上提出了更明确的要求:一是对象分类管理更精细。在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时,延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者。随着相关部门对困难群众识别标准的细化,粗算常态化纳入救助的低收入人口,将在低保对象、特困人员之外实现一定幅度增长。二是三重制度保障衔接更顺畅。在多层次保障制度框架下,进一步明确了医疗保险和医疗救助的功能定位,实行“先保险后救助”,统筹发挥三重制度综合保障效能,确保应保尽保。三是救助托底方案有创新。依据救助基金支撑能力,完善公平适度的救助待遇机制,合理确定救助待遇标准,统筹门诊慢特病和住院救助资金,共用年度救助限额,并对负担较重的救助对象实施倾斜救助。四是长效机制出实招。强化高额医疗费用支出预警监测,分类做好因病致贫和因病返贫预警,风险研判更精准。对重点监测人群依申请落实救助,综合帮扶措施更精准。五是社会力量参与有抓手。引导慈善组织开展多种形式的大病救助,支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,鼓励商业健康保险发展,更好满足大病患者基本医疗保障之外的保障需求。六是配套措施发力更精准。引导患者规范转诊、有序就医,严格控制不合理医疗费用发生。完善困难群众市域内住院“先诊疗后付费”政策,减轻患者垫资压力。与此同时,随着医保目录动态调整机制不断完善,常态化、制度化开展药品和耗材集中招标采购,一些重大疾病患者用药负担将进一步减轻。

  四、对比分析近年来医疗救助制度实施情况,我们看到救助人次显著上升,救助水平稳步提高。请问在统筹优化托底保障机制上是如何考虑的?

  答:医疗救助水平的确定既要符合困难群众实际需要,也要适应现阶段发展情况,与救助基金筹资水平、基本医保待遇水平相协调,兼顾公平与效率,既要尽力而为,也要量力而行。比如,2020年全国门诊和住院次均救助水平分别为93元、1056元,虽然仅占同期居民次均门诊慢特病(474.5元)和住院费用(7546元)的19.5%、13.9%,但救助是基本医保支付之后的再保障,从实际保障效果看,经三重制度综合保障,2020年困难群众门诊慢特病和住院费用实际报销比例稳定在80%左右。

  《意见》着眼于促进救助制度公平、可持续发展,提出了夯实医疗救助托底功能的相关措施。主要解决的是政策不平衡、区域不均衡问题,重点对规范费用范围、救助标准、倾斜措施作出要求,有助于缩小城乡、区域间救助水平差异,均衡不同类别救助对象保障水平,缩小人群间待遇差别。具体措施有:

  一是规范救助费用,满足基本保障需求。坚持救助基本,聚焦解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。统筹住院和门诊治疗需求,既保障住院费用,也保障慢特病患者长期门诊治疗和用药费用。做好支付政策衔接,把基本医保、大病保险起付线以下费用纳入救助,降低“门槛费”负担。

  二是合理确定标准,分类均衡救助水平。按照经济越困难、医疗负担越重,救助水平越高的原则,合理设定待遇支付“三条线”。比如,对低保对象、特困人员原则上取消起付标准,低保边缘家庭成员、因病支出困难重病患者参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例,设定不同起付标准,避免救助资金“撒芝麻”,防止“养懒”。救助比例上,低保对象、特困人员按不低于70%救助,其他救助对象由各地根据实际确定略低于低保的救助比例。年度救助限额上也根据基金实际支撑能力合理确定,避免不切实际、盲目拔高。

  三是完善托底措施,重点向大病慢病患者倾斜。从原有住院和门诊慢特病保障项目分设、资金分别管理,调整为统一项目、统筹资金、共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人负担仍然较重的救助对象,由地方根据实际对其政策范围内自付费用再给予倾斜救助。此外,通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

  针对仍有部分特殊重大疾病患者反映负担较重问题,《意见》在总体制度设计中做了统筹考虑。

  一是统筹实施三重制度综合保障。锁定基本医保政策范围内费用、通过完善三重制度梯次减负机制、精准实施大病保险倾斜支付、夯实救助托底保障、提高综合保障效能。二是优化管理服务降低医疗成本。发挥医保基金集团购买和价格杠杆作用,完善医保目录动态调整机制,组织药品和耗材集中招标采购,降低患者医疗成本。加强监管,进一步规范医疗服务行为,引导定点医疗机构规范诊疗,促进参保群众合理就医,严格控制不合理医疗费用发生。三是发展补充保障满足多元需求。明确要求发挥好商业保险、社会慈善、医疗互助等社会力量的补充保障作用,做好保障范围和保障方案衔接,合力化解目录外费用负担压力,同时明确个人健康保障责任。

  五、站在巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的新起点上,请问如何更好发挥医保制度防范因病返贫致贫风险的积极作用?

  答:按照党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的工作部署,今年以来,各地各级医保部门在保持主要帮扶政策稳定的基础上,立足实际优化调整医保综合帮扶政策,全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略。目前,原承担医保脱贫攻坚任务的25个省中已有19个省份出台配套政策措施,逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障。

  一是动态监测,早预警。强化高额费用支出预警监测,依托农村低收入人口监测平台,根据家庭经济状况、医疗费用支出情况,指导地方分类健全因病致贫和因病返贫预警机制。目前,在总结经验的基础上,按照当地上年人均可支配收入的一定比例,已指导13个省探索细化预警标准,及时向相关部门推送高额费用患者预警信息。

  二是信息共享,早排查。加强与民政、乡村振兴等部门信息共享,建立健全因病返贫致贫风险主动发现、动态监测、信息共享、协同处置机制,帮助相关部门及时精准做好困难群众身份识别,跟踪落实相应医保待遇。以统筹地区为单位,目前已建立覆盖原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份的调度监测机制,动态监测包括低保、特困人员、易返贫致贫人口等困难群众参保及待遇享受情况。

  三是分类保障,早帮扶。完善依申请救助政策,实施分类救助。低保对象、特困人员“免于申请”直接给予医疗救助。畅通低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助申请渠道,分类设定救助标准。对经三重制度保障后,费用负担仍然较重的大病患者实施倾斜救助。目前经三重制度保障后,农村低收入人口政策范围内个人负担控制在可承受范围内。

  四是部门协同,强绩效。对困难群众中的高额费用负担患者,加强部门协同,统筹医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。指导地方根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定救助帮扶水平,避免“养懒”和泛福利化。

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